KEHAMILAN GANDA
a. Pengertian
Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif.
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Rustam Mochtar, 1998).
b. Etiologi
Bangsa, herediter, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dapat menyebabkan kehamilan dizigotik.faktor tersebut dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.
Pada kembar yang lebih dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar. Diperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitif streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
c. Faktor-faktor predisposisi
1. Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.
Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi
2. Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.
3. Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.
4. Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.
5. Faktor terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.
6. Faktor assisted reproductive technology (ART)
Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.
7. Usia ibu saat mengandung
Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35 dan 39 tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan usia muda, dan perempuan dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam sebuah siklus.
Namun kehamilan di usia ini juga meningkatkan risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan darah tinggi), terutama jika kehamilan tersebut adalah yang pertama.
8. Tinggi dan berat badan ibu
Perempuan yang memiliki tubuh tinggi dan agak gemuk cenderung lebih sering memiliki kehamilan kembar. Hal ini kemungkinan karena ukuran tubuhnya memadai untuk pertumbuhan lebih dari satu bayi.
9. Pengaruh dari kehamilan sebelumnya
Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru pertama kali hamil.
Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan cenderung lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.
10. Factor yang lain belum diketahui
• Factor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang
• Factor umur : makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun
• Paritas : pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan
• Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.
Faktor-faktor yang mempengaruhi hamil kembar selain keturunan :
Faktor keturunan atau genetik sangat mempengaruhi terjadinya kehamilan bayi kembar. Tapi ternyata ada 4 faktor lain yang bisa mempengaruhi seseorang memiliki kehamilan kembar yang tak cuma dari garis keturunan.
Memiliki anak kembar memang menimbulkan perasaan senang tersendiri, karenanya tak jarang banyak perempuan yang ingin memiliki anak kembar.
Faktor keturunan memang hal yang utama karena gen ini bisa diwariskan ke turunan berikutnya. Meskipun hingga kini belum diketahui gen apa yang bisa menyebabkan seseorang mengalami hiperovulasi (ovulasi yang banyak).
Ilmuwan dan dokter telah mengidentifikasi aspek-aspek apa saja yang dapat memberikan kehamilan ganda pada seorang perempuan.
Dikutip dari Babycenter, Rabu (21/7/2010) ada 5 faktor yang bisa mempengaruhi hamil kembar di luar keturunan yaitu:
1. Usia ibu saat mengandung
Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35 dan 39 tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan usia muda, dan perempuan dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam sebuah siklus.
Namun kehamilan di usia ini juga meningkatkan risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan darah tinggi), terutama jika kehamilan tersebut adalah yang pertama.
2. Tinggi dan berat badan ibu
Perempuan yang memiliki tubuh tinggi dan agak gemuk cenderung lebih sering memiliki kehamilan kembar. Hal ini kemungkinan karena ukuran tubuhnya memadai untuk pertumbuhan lebih dari satu bayi.
3. Ras
Kehamilan kembar lebih umum terjadi pada orang yang memiliki ras Afrika Amerika dan lebih sedikit terjadi pada ras Hispanik dan Asia.
4. Pengaruh dari kehamilan sebelumnya
Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru pertama kali hamil.
Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan cenderung lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.
5. Makanan yang dikonsumsi
Konsumsi kentang manis atau ubi-ubian yang berisi zat kimia tertentu dapat menginduksi hiperovulasi (ovulasi yang banyak). Selain itu sebuah studi menunjukkan perempuan yang teratur mengonsumsi susu bisa memberikan pengaruh terhadap kehamilan kembar.
d. Frekuensi
Menurut Hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:
• gemeli (2) : 1 : 80
• triplet (3) : 1 : 802
• quadruplet (4) : 1 : 803
• quintuplet (5) : 1 : 804
• sextuplet (6) : 1 : 805
Menurut penelitian Ereulich (1930) pada 120 juta persalinanmemperoleh angka kejadian kehamilan ganda : gemelli 1 : 85 ; triplet 1 : 7.629 ; duardriplet 1 : 670.743 dan duantuplet 1 : 41.600.000.
Bangsa mempengaruhi kehamilan ganda ; di Amerika Serikat lebih banyak dijumpai pada wanita negro dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandai dan terendah di Jepang.
Faktor umur : makin tua umur makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan munurun lagi setelah berumur 40 tahun.
Paritas :pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) baik jadi 18,9 per 1000 persalinan.
Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal,namun dapat pula secara maternal.
e. Tanda dan Gejala
1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain
3. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
4. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
5. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.
f. Jenis Gemelli
1. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
Gemeli dizigotik (kembar dua telur, heterolog, biovuler, dan fraternal), kedua telur berasal dari :
• 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff
• 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff
• 1 ovarium kanan dan 1 dari ovarium kiri
2. Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler. Kira-kira sepertiga kehamilankembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.
Gemeli monozigotik (kembar 1 telur, homolog, uniovuler, identik), dapat terjadi karena :
• 1 telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula
• Hambatan pada tingkat segmentasi
• Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak
Perbedaan sifat dan ciri kembar monozigotik dan dizigotik
| Perbedaan | kembar monozigot | kembar dizigot |
| Plasenta | 1 (70%) 2 (30%) | 2 (_+ 100%) |
| Khorium | 1(70%) 2 (30%) | 2 (_+ 100%) |
| Amnion | 1 (70%) 2 (30%) | 2 (_+ 100%) |
| Tali pusat | 2 | 2 |
| Sirkulasi darah janin | Bersekutu | Terpisah |
| Jenis kelamin | Sama | Sama atau tidak |
| Kupa dan sifat | Sama | Agak berlainan |
| Mata, kuping, gigi, kulit | Sama | Berbeda |
| Ukuran antropologik | Sama | Berbeda |
| Sidik jari | Sama | Berbeda |
| Cara pegangan | bisa sama Bisa satu kidal Yang lain kanan | sama,bisa dua duanya kanan |
3. Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi
Conjoined twins/kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.
Misalnya : torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala), dsb.
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama.
g. Pertumbuhan Janin Kembar
1. berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal.
2. berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet di bawah 2000 gram, zuadriplet di bawah 1500 gram, dan quintuplet di bawah 1000 gram.
3. berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4. pada kehamilan ganda monozigotik:
• pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan
• karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya
• dapat terjadi sindroma transfuse fetal; pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
5. pada kehamilan kembar dizigotik :
• dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan
• janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.
h. Letak dan Presentasi Janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
• kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
• letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
• keduanya presentasi bokong (8-10%)
• letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
• letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
• dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
• letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking)
i. Diagnosis Kehamilan Kembar
1. anamnesis
• perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan
• gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
• uterus terasa lebih cepat membesar
• pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
• apakah telah mendapat pengobatan infertilitas
2. inspeksi dan palpasi
• pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa
• gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
• bagian-bagian kecil terasa lebih banyak
• teraba ada 3 bagian besar janin
• teraba ada 2 balotement
3. auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10
4. rotgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin
5. ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu.
6. elektrokardiogram total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin
7. reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
Diagnosis pasti:
• secara klinis
- terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
- terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut per menit atau lebih
• USG atau foto roentgen : bayangan janin lebih dari 1
Diagnosis differensial:
• Kehamilan tunggal dengan janin besar
• Hidramnion
• Mola hidatidosa
• Kehamilan dengan tumor (mioma/kista ovarium)
j. Patofisiologi
Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.
k. Pengaruh Terhadap Ibu Dan Janin
1. Terhadap ibu
• kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya
• kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
• frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering
• karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi edema dan varises pada tungkai dan vulva
• dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak pertama lahir
2. Terhadap janin
• usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi.
• Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi
• Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin
l. Penanganan Dalam Kehamilan
Sebelum persalinan
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikais kehamilan. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Ferkuensi hidramnion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal.
Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot yang berlebihan. Persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena keregangan otot rahim yang melampaui batas. Setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uetri yang menimbulkan perdarahan dan retensio plasenta.
Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe.
Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.
1. perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan > 32 minggu)
2. setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus
3. pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan
4. periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah
5. pematangan paru janin bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethason 24 mg/hari
6. rawat inap bila:
• ada kelainan obstetric
• ada his/pembukaan serviks
• adanya hipertensi
• pertumbuhan salah satu janin terganggu
• kondisi social yang tidak baik
• profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik
m. Penanganan Dalam Persalinan
1. bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis
2. setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain
3. biasanya dalam 5-10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa
4. waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infuse profilaksis
5. bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps tali pusat dan solusio pasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric :
• pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
• pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps
• pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki
6. indikasi seksio saesaria hanya pada :
• janin pertama letak lintang
• bila terjadi prolaps tali pusat
• plasenta previa
• terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala
7. kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum : berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV
Prinsip penanganan kehamilan ganda :
Bayi I
• cek presentasi:
- bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf
- bila presentasi bokong berikan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong
- bila letak lintang lakukan seksio saesaria
• monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ
• pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% atau RL/10 tetes/menit)
• jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir lahir
Bayi II dan seterusnya
• segera setelah kelahiran bayi I
- lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
- bila letak lintang lakukan versi luar
- periksa DJJ
• lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak, presentasi bayi
• bila presentasi verteks
- bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual
- ketuban dipecah
- periksa DJJ
- bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
- bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forseps, seksio)
• bila presentasi bokong
- lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I
- bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
- pecahkan ketuban
- periksa DJJ
- bila gawat janin lakukan ekstraksi
- bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SC
• bila letak lintang
- bila ketuban intak, lakukan versi luar
- bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi
- bila gagal lakukan SC
• pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala III.
• Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi karena dapat menyebabkan resiko kejang dan CVA.
n. Komplikasi Kehamilan Ganda
1. Trimester pertama
a. Emesis gravidarum-hiperemesis gravidarum
b. Lebih sering terjadi anemia hamil
c. Abortus
2. Trimester kedua/ketiga
a. Persalinan prematuritas
b. Kehamilan dengan hidramnion
c. Pre-eklampsia-eklampsia
d. Kelainan letak
e. Antepartum bleeding-plasenta previa/solutio plasenta
f. Gangguan pertumbuhan janin
· Intrauterine grouth retardation
· Pertumbuhan prematuritas
· Terjadi anomali pertumbuhan
3. Komplikasi Pascapartus
a. Atonia Uteri dan pendarahan pascapartus
b. Retensio plasenta atau plasenta rest
c. Memerlukan tindakan lanjut :
1. Akardiakus asefalus
2. Akardiakus akornus
3. Akardiakus amorfus sampai akardiakus papiraseus
d. Terjadi sindrom transfusi :
1. Satu janin tumbuh :
· Pertumbuhan janin yang baik
· Polisetemia
· Edema
· Hidramnion
2. Janin yang lainnya terjadi :
· Janin kecil sampai meninggal
· Menderita anemia
· Dehidrasi
· Oligohidramnion
e. Bila ada gangguan dalam segmentasi, dapat terjadi kembar siam (dempet).
1. Torakopagus
2. Sifo-omfalopagus
3. Pisopagus
4. Iskiopagus
5. Kraniopagus
f. Pada hamil dizigot, perbedaan kemampuan tumbuh kembang dapat membahayakan kehidupan lainnya dan menimbulkan :
1. Fetus kompresus atau fetus papiraseus
4. Komplikasi saat Inpartu
a. Terjadi inersia uteri primer-sekunder.
b. Persalinan memanjang, kelainan letak janin dan memerlukan tindakan operasi.
c. Terjadi ketuban pecah saat belum inpartu-permukaan kecil.
d. Terjadi prolapsus tali pusat.
e. Persalinan sulit sampai interlocking
f. Pada persalinan anak kedua :
1. Kelainan letak sehingga memerlukan tindakan operasi
2. Terjadi solutio plasentae
o. Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetric operatif, dan perdarahan postpartum.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan tindakan obstetric karena kelainan letak janin.
LAMPIRAN
 |  | |||||||
 | ||||||||
 | ||||||||
 |  | |||||||
KEHAMILAN GANDA
a. Pengertian
Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif.
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Rustam Mochtar, 1998).
b. Etiologi
Bangsa, herediter, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dapat menyebabkan kehamilan dizigotik.faktor tersebut dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.
Pada kembar yang lebih dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar. Diperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitif streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
c. Faktor-faktor predisposisi
1. Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.
Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi
2. Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.
3. Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.
4. Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.
5. Faktor terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.
6. Faktor assisted reproductive technology (ART)
Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.
7. Usia ibu saat mengandung
Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35 dan 39 tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan usia muda, dan perempuan dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam sebuah siklus.
Namun kehamilan di usia ini juga meningkatkan risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan darah tinggi), terutama jika kehamilan tersebut adalah yang pertama.
8. Tinggi dan berat badan ibu
Perempuan yang memiliki tubuh tinggi dan agak gemuk cenderung lebih sering memiliki kehamilan kembar. Hal ini kemungkinan karena ukuran tubuhnya memadai untuk pertumbuhan lebih dari satu bayi.
9. Pengaruh dari kehamilan sebelumnya
Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru pertama kali hamil.
Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan cenderung lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.
10. Factor yang lain belum diketahui
• Factor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang
• Factor umur : makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun
• Paritas : pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan
• Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.
Faktor-faktor yang mempengaruhi hamil kembar selain keturunan :
Faktor keturunan atau genetik sangat mempengaruhi terjadinya kehamilan bayi kembar. Tapi ternyata ada 4 faktor lain yang bisa mempengaruhi seseorang memiliki kehamilan kembar yang tak cuma dari garis keturunan.
Memiliki anak kembar memang menimbulkan perasaan senang tersendiri, karenanya tak jarang banyak perempuan yang ingin memiliki anak kembar.
Faktor keturunan memang hal yang utama karena gen ini bisa diwariskan ke turunan berikutnya. Meskipun hingga kini belum diketahui gen apa yang bisa menyebabkan seseorang mengalami hiperovulasi (ovulasi yang banyak).
Ilmuwan dan dokter telah mengidentifikasi aspek-aspek apa saja yang dapat memberikan kehamilan ganda pada seorang perempuan.
Dikutip dari Babycenter, Rabu (21/7/2010) ada 5 faktor yang bisa mempengaruhi hamil kembar di luar keturunan yaitu:
1. Usia ibu saat mengandung
Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35 dan 39 tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan usia muda, dan perempuan dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam sebuah siklus.
Namun kehamilan di usia ini juga meningkatkan risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan darah tinggi), terutama jika kehamilan tersebut adalah yang pertama.
2. Tinggi dan berat badan ibu
Perempuan yang memiliki tubuh tinggi dan agak gemuk cenderung lebih sering memiliki kehamilan kembar. Hal ini kemungkinan karena ukuran tubuhnya memadai untuk pertumbuhan lebih dari satu bayi.
3. Ras
Kehamilan kembar lebih umum terjadi pada orang yang memiliki ras Afrika Amerika dan lebih sedikit terjadi pada ras Hispanik dan Asia.
4. Pengaruh dari kehamilan sebelumnya
Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru pertama kali hamil.
Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan cenderung lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.
5. Makanan yang dikonsumsi
Konsumsi kentang manis atau ubi-ubian yang berisi zat kimia tertentu dapat menginduksi hiperovulasi (ovulasi yang banyak). Selain itu sebuah studi menunjukkan perempuan yang teratur mengonsumsi susu bisa memberikan pengaruh terhadap kehamilan kembar.
d. Frekuensi
Menurut Hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:
• gemeli (2) : 1 : 80
• triplet (3) : 1 : 802
• quadruplet (4) : 1 : 803
• quintuplet (5) : 1 : 804
• sextuplet (6) : 1 : 805
Menurut penelitian Ereulich (1930) pada 120 juta persalinanmemperoleh angka kejadian kehamilan ganda : gemelli 1 : 85 ; triplet 1 : 7.629 ; duardriplet 1 : 670.743 dan duantuplet 1 : 41.600.000.
Bangsa mempengaruhi kehamilan ganda ; di Amerika Serikat lebih banyak dijumpai pada wanita negro dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandai dan terendah di Jepang.
Faktor umur : makin tua umur makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan munurun lagi setelah berumur 40 tahun.
Paritas :pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) baik jadi 18,9 per 1000 persalinan.
Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal,namun dapat pula secara maternal.
e. Tanda dan Gejala
1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain
3. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
4. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
5. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.
f. Jenis Gemelli
1. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
Gemeli dizigotik (kembar dua telur, heterolog, biovuler, dan fraternal), kedua telur berasal dari :
• 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff
• 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff
• 1 ovarium kanan dan 1 dari ovarium kiri
2. Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler. Kira-kira sepertiga kehamilankembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.
Gemeli monozigotik (kembar 1 telur, homolog, uniovuler, identik), dapat terjadi karena :
• 1 telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula
• Hambatan pada tingkat segmentasi
• Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak
Perbedaan sifat dan ciri kembar monozigotik dan dizigotik
| Perbedaan | kembar monozigot | kembar dizigot |
| Plasenta | 1 (70%) 2 (30%) | 2 (_+ 100%) |
| Khorium | 1(70%) 2 (30%) | 2 (_+ 100%) |
| Amnion | 1 (70%) 2 (30%) | 2 (_+ 100%) |
| Tali pusat | 2 | 2 |
| Sirkulasi darah janin | Bersekutu | Terpisah |
| Jenis kelamin | Sama | Sama atau tidak |
| Kupa dan sifat | Sama | Agak berlainan |
| Mata, kuping, gigi, kulit | Sama | Berbeda |
| Ukuran antropologik | Sama | Berbeda |
| Sidik jari | Sama | Berbeda |
| Cara pegangan | bisa sama Bisa satu kidal Yang lain kanan | sama,bisa dua duanya kanan |
3. Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi
Conjoined twins/kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.
Misalnya : torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala), dsb.
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama.
g. Pertumbuhan Janin Kembar
1. berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal.
2. berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet di bawah 2000 gram, zuadriplet di bawah 1500 gram, dan quintuplet di bawah 1000 gram.
3. berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4. pada kehamilan ganda monozigotik:
• pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan
• karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya
• dapat terjadi sindroma transfuse fetal; pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
5. pada kehamilan kembar dizigotik :
• dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan
• janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.
h. Letak dan Presentasi Janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
• kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
• letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
• keduanya presentasi bokong (8-10%)
• letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
• letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
• dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
• letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking)
i. Diagnosis Kehamilan Kembar
1. anamnesis
• perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan
• gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
• uterus terasa lebih cepat membesar
• pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
• apakah telah mendapat pengobatan infertilitas
2. inspeksi dan palpasi
• pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa
• gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
• bagian-bagian kecil terasa lebih banyak
• teraba ada 3 bagian besar janin
• teraba ada 2 balotement
3. auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10
4. rotgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin
5. ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu.
6. elektrokardiogram total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin
7. reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
Diagnosis pasti:
• secara klinis
- terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
- terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut per menit atau lebih
• USG atau foto roentgen : bayangan janin lebih dari 1
Diagnosis differensial:
• Kehamilan tunggal dengan janin besar
• Hidramnion
• Mola hidatidosa
• Kehamilan dengan tumor (mioma/kista ovarium)
j. Patofisiologi
Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.
k. Pengaruh Terhadap Ibu Dan Janin
1. Terhadap ibu
• kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya
• kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
• frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering
• karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi edema dan varises pada tungkai dan vulva
• dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak pertama lahir
2. Terhadap janin
• usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi.
• Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi
• Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin
l. Penanganan Dalam Kehamilan
Sebelum persalinan
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikais kehamilan. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Ferkuensi hidramnion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal.
Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot yang berlebihan. Persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena keregangan otot rahim yang melampaui batas. Setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uetri yang menimbulkan perdarahan dan retensio plasenta.
Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe.
Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.
1. perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan > 32 minggu)
2. setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus
3. pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan
4. periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah
5. pematangan paru janin bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethason 24 mg/hari
6. rawat inap bila:
• ada kelainan obstetric
• ada his/pembukaan serviks
• adanya hipertensi
• pertumbuhan salah satu janin terganggu
• kondisi social yang tidak baik
• profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik
m. Penanganan Dalam Persalinan
1. bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis
2. setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain
3. biasanya dalam 5-10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa
4. waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infuse profilaksis
5. bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps tali pusat dan solusio pasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric :
• pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
• pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps
• pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki
6. indikasi seksio saesaria hanya pada :
• janin pertama letak lintang
• bila terjadi prolaps tali pusat
• plasenta previa
• terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala
7. kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum : berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV
Prinsip penanganan kehamilan ganda :
Bayi I
• cek presentasi:
- bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf
- bila presentasi bokong berikan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong
- bila letak lintang lakukan seksio saesaria
• monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ
• pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% atau RL/10 tetes/menit)
• jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir lahir
Bayi II dan seterusnya
• segera setelah kelahiran bayi I
- lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
- bila letak lintang lakukan versi luar
- periksa DJJ
• lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak, presentasi bayi
• bila presentasi verteks
- bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual
- ketuban dipecah
- periksa DJJ
- bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
- bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forseps, seksio)
• bila presentasi bokong
- lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I
- bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
- pecahkan ketuban
- periksa DJJ
- bila gawat janin lakukan ekstraksi
- bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SC
• bila letak lintang
- bila ketuban intak, lakukan versi luar
- bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi
- bila gagal lakukan SC
• pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala III.
• Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi karena dapat menyebabkan resiko kejang dan CVA.
n. Komplikasi Kehamilan Ganda
1. Trimester pertama
a. Emesis gravidarum-hiperemesis gravidarum
b. Lebih sering terjadi anemia hamil
c. Abortus
2. Trimester kedua/ketiga
a. Persalinan prematuritas
b. Kehamilan dengan hidramnion
c. Pre-eklampsia-eklampsia
d. Kelainan letak
e. Antepartum bleeding-plasenta previa/solutio plasenta
f. Gangguan pertumbuhan janin
· Intrauterine grouth retardation
· Pertumbuhan prematuritas
· Terjadi anomali pertumbuhan
3. Komplikasi Pascapartus
a. Atonia Uteri dan pendarahan pascapartus
b. Retensio plasenta atau plasenta rest
c. Memerlukan tindakan lanjut :
1. Akardiakus asefalus
2. Akardiakus akornus
3. Akardiakus amorfus sampai akardiakus papiraseus
d. Terjadi sindrom transfusi :
1. Satu janin tumbuh :
· Pertumbuhan janin yang baik
· Polisetemia
· Edema
· Hidramnion
2. Janin yang lainnya terjadi :
· Janin kecil sampai meninggal
· Menderita anemia
· Dehidrasi
· Oligohidramnion
e. Bila ada gangguan dalam segmentasi, dapat terjadi kembar siam (dempet).
1. Torakopagus
2. Sifo-omfalopagus
3. Pisopagus
4. Iskiopagus
5. Kraniopagus
f. Pada hamil dizigot, perbedaan kemampuan tumbuh kembang dapat membahayakan kehidupan lainnya dan menimbulkan :
1. Fetus kompresus atau fetus papiraseus
4. Komplikasi saat Inpartu
a. Terjadi inersia uteri primer-sekunder.
b. Persalinan memanjang, kelainan letak janin dan memerlukan tindakan operasi.
c. Terjadi ketuban pecah saat belum inpartu-permukaan kecil.
d. Terjadi prolapsus tali pusat.
e. Persalinan sulit sampai interlocking
f. Pada persalinan anak kedua :
1. Kelainan letak sehingga memerlukan tindakan operasi
2. Terjadi solutio plasentae
o. Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetric operatif, dan perdarahan postpartum.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan tindakan obstetric karena kelainan letak janin.
LAMPIRAN
| | |||||||
| ||||||||
| ||||||||
| | |||||||
KEHAMILAN GANDA
a. Pengertian
Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif.
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Rustam Mochtar, 1998).
b. Etiologi
Bangsa, herediter, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dapat menyebabkan kehamilan dizigotik.faktor tersebut dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.
Pada kembar yang lebih dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar. Diperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitif streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
c. Faktor-faktor predisposisi
1. Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.
Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi
2. Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.
3. Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.
4. Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.
5. Faktor terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.
6. Faktor assisted reproductive technology (ART)
Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.
7. Usia ibu saat mengandung
Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35 dan 39 tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan usia muda, dan perempuan dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam sebuah siklus.
Namun kehamilan di usia ini juga meningkatkan risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan darah tinggi), terutama jika kehamilan tersebut adalah yang pertama.
8. Tinggi dan berat badan ibu
Perempuan yang memiliki tubuh tinggi dan agak gemuk cenderung lebih sering memiliki kehamilan kembar. Hal ini kemungkinan karena ukuran tubuhnya memadai untuk pertumbuhan lebih dari satu bayi.
9. Pengaruh dari kehamilan sebelumnya
Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru pertama kali hamil.
Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan cenderung lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.
10. Factor yang lain belum diketahui
• Factor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang
• Factor umur : makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun
• Paritas : pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan
• Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.
Faktor-faktor yang mempengaruhi hamil kembar selain keturunan :
Faktor keturunan atau genetik sangat mempengaruhi terjadinya kehamilan bayi kembar. Tapi ternyata ada 4 faktor lain yang bisa mempengaruhi seseorang memiliki kehamilan kembar yang tak cuma dari garis keturunan.
Memiliki anak kembar memang menimbulkan perasaan senang tersendiri, karenanya tak jarang banyak perempuan yang ingin memiliki anak kembar.
Faktor keturunan memang hal yang utama karena gen ini bisa diwariskan ke turunan berikutnya. Meskipun hingga kini belum diketahui gen apa yang bisa menyebabkan seseorang mengalami hiperovulasi (ovulasi yang banyak).
Ilmuwan dan dokter telah mengidentifikasi aspek-aspek apa saja yang dapat memberikan kehamilan ganda pada seorang perempuan.
Dikutip dari Babycenter, Rabu (21/7/2010) ada 5 faktor yang bisa mempengaruhi hamil kembar di luar keturunan yaitu:
1. Usia ibu saat mengandung
Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35 dan 39 tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan usia muda, dan perempuan dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam sebuah siklus.
Namun kehamilan di usia ini juga meningkatkan risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan darah tinggi), terutama jika kehamilan tersebut adalah yang pertama.
2. Tinggi dan berat badan ibu
Perempuan yang memiliki tubuh tinggi dan agak gemuk cenderung lebih sering memiliki kehamilan kembar. Hal ini kemungkinan karena ukuran tubuhnya memadai untuk pertumbuhan lebih dari satu bayi.
3. Ras
Kehamilan kembar lebih umum terjadi pada orang yang memiliki ras Afrika Amerika dan lebih sedikit terjadi pada ras Hispanik dan Asia.
4. Pengaruh dari kehamilan sebelumnya
Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru pertama kali hamil.
Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan cenderung lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.
5. Makanan yang dikonsumsi
Konsumsi kentang manis atau ubi-ubian yang berisi zat kimia tertentu dapat menginduksi hiperovulasi (ovulasi yang banyak). Selain itu sebuah studi menunjukkan perempuan yang teratur mengonsumsi susu bisa memberikan pengaruh terhadap kehamilan kembar.
d. Frekuensi
Menurut Hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:
• gemeli (2) : 1 : 80
• triplet (3) : 1 : 802
• quadruplet (4) : 1 : 803
• quintuplet (5) : 1 : 804
• sextuplet (6) : 1 : 805
Menurut penelitian Ereulich (1930) pada 120 juta persalinanmemperoleh angka kejadian kehamilan ganda : gemelli 1 : 85 ; triplet 1 : 7.629 ; duardriplet 1 : 670.743 dan duantuplet 1 : 41.600.000.
Bangsa mempengaruhi kehamilan ganda ; di Amerika Serikat lebih banyak dijumpai pada wanita negro dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandai dan terendah di Jepang.
Faktor umur : makin tua umur makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan munurun lagi setelah berumur 40 tahun.
Paritas :pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) baik jadi 18,9 per 1000 persalinan.
Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal,namun dapat pula secara maternal.
e. Tanda dan Gejala
1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain
3. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
4. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
5. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.
f. Jenis Gemelli
1. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
Gemeli dizigotik (kembar dua telur, heterolog, biovuler, dan fraternal), kedua telur berasal dari :
• 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff
• 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff
• 1 ovarium kanan dan 1 dari ovarium kiri
2. Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler. Kira-kira sepertiga kehamilankembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.
Gemeli monozigotik (kembar 1 telur, homolog, uniovuler, identik), dapat terjadi karena :
• 1 telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula
• Hambatan pada tingkat segmentasi
• Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak
Perbedaan sifat dan ciri kembar monozigotik dan dizigotik
| Perbedaan | kembar monozigot | kembar dizigot |
| Plasenta | 1 (70%) 2 (30%) | 2 (_+ 100%) |
| Khorium | 1(70%) 2 (30%) | 2 (_+ 100%) |
| Amnion | 1 (70%) 2 (30%) | 2 (_+ 100%) |
| Tali pusat | 2 | 2 |
| Sirkulasi darah janin | Bersekutu | Terpisah |
| Jenis kelamin | Sama | Sama atau tidak |
| Kupa dan sifat | Sama | Agak berlainan |
| Mata, kuping, gigi, kulit | Sama | Berbeda |
| Ukuran antropologik | Sama | Berbeda |
| Sidik jari | Sama | Berbeda |
| Cara pegangan | bisa sama Bisa satu kidal Yang lain kanan | sama,bisa dua duanya kanan |
3. Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi
Conjoined twins/kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.
Misalnya : torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala), dsb.
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama.
g. Pertumbuhan Janin Kembar
1. berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal.
2. berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet di bawah 2000 gram, zuadriplet di bawah 1500 gram, dan quintuplet di bawah 1000 gram.
3. berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4. pada kehamilan ganda monozigotik:
• pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan
• karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya
• dapat terjadi sindroma transfuse fetal; pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
5. pada kehamilan kembar dizigotik :
• dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan
• janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.
h. Letak dan Presentasi Janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
• kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
• letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
• keduanya presentasi bokong (8-10%)
• letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
• letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
• dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
• letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking)
i. Diagnosis Kehamilan Kembar
1. anamnesis
• perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan
• gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
• uterus terasa lebih cepat membesar
• pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
• apakah telah mendapat pengobatan infertilitas
2. inspeksi dan palpasi
• pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa
• gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
• bagian-bagian kecil terasa lebih banyak
• teraba ada 3 bagian besar janin
• teraba ada 2 balotement
3. auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10
4. rotgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin
5. ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu.
6. elektrokardiogram total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin
7. reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
Diagnosis pasti:
• secara klinis
- terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
- terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut per menit atau lebih
• USG atau foto roentgen : bayangan janin lebih dari 1
Diagnosis differensial:
• Kehamilan tunggal dengan janin besar
• Hidramnion
• Mola hidatidosa
• Kehamilan dengan tumor (mioma/kista ovarium)
j. Patofisiologi
Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.
k. Pengaruh Terhadap Ibu Dan Janin
1. Terhadap ibu
• kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya
• kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
• frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering
• karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi edema dan varises pada tungkai dan vulva
• dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak pertama lahir
2. Terhadap janin
• usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi.
• Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi
• Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin
l. Penanganan Dalam Kehamilan
Sebelum persalinan
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikais kehamilan. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Ferkuensi hidramnion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal.
Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot yang berlebihan. Persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena keregangan otot rahim yang melampaui batas. Setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uetri yang menimbulkan perdarahan dan retensio plasenta.
Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe.
Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.
1. perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan > 32 minggu)
2. setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus
3. pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan
4. periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah
5. pematangan paru janin bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethason 24 mg/hari
6. rawat inap bila:
• ada kelainan obstetric
• ada his/pembukaan serviks
• adanya hipertensi
• pertumbuhan salah satu janin terganggu
• kondisi social yang tidak baik
• profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik
m. Penanganan Dalam Persalinan
1. bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis
2. setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain
3. biasanya dalam 5-10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa
4. waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infuse profilaksis
5. bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps tali pusat dan solusio pasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric :
• pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
• pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps
• pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki
6. indikasi seksio saesaria hanya pada :
• janin pertama letak lintang
• bila terjadi prolaps tali pusat
• plasenta previa
• terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala
7. kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum : berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV
Prinsip penanganan kehamilan ganda :
Bayi I
• cek presentasi:
- bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf
- bila presentasi bokong berikan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong
- bila letak lintang lakukan seksio saesaria
• monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ
• pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% atau RL/10 tetes/menit)
• jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir lahir
Bayi II dan seterusnya
• segera setelah kelahiran bayi I
- lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
- bila letak lintang lakukan versi luar
- periksa DJJ
• lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak, presentasi bayi
• bila presentasi verteks
- bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual
- ketuban dipecah
- periksa DJJ
- bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
- bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forseps, seksio)
• bila presentasi bokong
- lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I
- bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
- pecahkan ketuban
- periksa DJJ
- bila gawat janin lakukan ekstraksi
- bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SC
• bila letak lintang
- bila ketuban intak, lakukan versi luar
- bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi
- bila gagal lakukan SC
• pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala III.
• Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi karena dapat menyebabkan resiko kejang dan CVA.
n. Komplikasi Kehamilan Ganda
1. Trimester pertama
a. Emesis gravidarum-hiperemesis gravidarum
b. Lebih sering terjadi anemia hamil
c. Abortus
2. Trimester kedua/ketiga
a. Persalinan prematuritas
b. Kehamilan dengan hidramnion
c. Pre-eklampsia-eklampsia
d. Kelainan letak
e. Antepartum bleeding-plasenta previa/solutio plasenta
f. Gangguan pertumbuhan janin
· Intrauterine grouth retardation
· Pertumbuhan prematuritas
· Terjadi anomali pertumbuhan
3. Komplikasi Pascapartus
a. Atonia Uteri dan pendarahan pascapartus
b. Retensio plasenta atau plasenta rest
c. Memerlukan tindakan lanjut :
1. Akardiakus asefalus
2. Akardiakus akornus
3. Akardiakus amorfus sampai akardiakus papiraseus
d. Terjadi sindrom transfusi :
1. Satu janin tumbuh :
· Pertumbuhan janin yang baik
· Polisetemia
· Edema
· Hidramnion
2. Janin yang lainnya terjadi :
· Janin kecil sampai meninggal
· Menderita anemia
· Dehidrasi
· Oligohidramnion
e. Bila ada gangguan dalam segmentasi, dapat terjadi kembar siam (dempet).
1. Torakopagus
2. Sifo-omfalopagus
3. Pisopagus
4. Iskiopagus
5. Kraniopagus
f. Pada hamil dizigot, perbedaan kemampuan tumbuh kembang dapat membahayakan kehidupan lainnya dan menimbulkan :
1. Fetus kompresus atau fetus papiraseus
4. Komplikasi saat Inpartu
a. Terjadi inersia uteri primer-sekunder.
b. Persalinan memanjang, kelainan letak janin dan memerlukan tindakan operasi.
c. Terjadi ketuban pecah saat belum inpartu-permukaan kecil.
d. Terjadi prolapsus tali pusat.
e. Persalinan sulit sampai interlocking
f. Pada persalinan anak kedua :
1. Kelainan letak sehingga memerlukan tindakan operasi
2. Terjadi solutio plasentae
o. Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetric operatif, dan perdarahan postpartum.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan tindakan obstetric karena kelainan letak janin.
LAMPIRAN
| | |||||||
| ||||||||
| ||||||||
| | |||||||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar